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A Nova Lei dos Planos de Saúde
Anunciadas em 3 de novembro de 98, as resoluções aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde Complementar (Consu), entraram em vigor no dia 4 de janeiro de 99, período em que foram obrigatoriamente seguidas por planos e seguros de saúde no país. Dessa forma, definiu-se o conjunto de regras que rege o segmento. Isso tudo apenas para os contratos novos. Já os contratos antigos, poderão ser adaptados até 2 de dezembro de 1999. Exatamente por isso, o usuário não deve ter pressa, pois, com o tempo, será mais fácil avaliar a necessidade de mudar ou não de empresa. Mesmo porque, caso esteja adequada a lei, a empresa poderá manter a mesma cobertura
Fiscalização
O descumprimento das determinações por parte dos planos e seguros de saúde implica em multas de R$ 50 mil, suspensão temporária da diretoria e, até mesmo, cancelamento da autorização de funcionamento. O governo deve criar uma rede de fiscais da saúde, que funcionará paralelamente à Superintendência de Seguros Privados (Susep), órgão que fiscaliza os serviços e os preços do segmento. Mais: o governo afirma que essa mudança não justifica aumento no preço dos serviços. Se isso ocorrer, a recomendação é procurar os Procons. Os principais pontos da nova regulamentação estão relacionados abaixo:
Tipos de Planos
O consumidor pode optar por plano ambulatorial; hospitalar com obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia; odontológico; combinação entre esse planos; e plano referência, com cobertura total. O plano ambulatorial cobre o que pode ser feito em ambulatório, sob o ponto de vista médico. Isso inclui endoscopia; raios X; tomografia; quimioterapia; radioterapia; pequenas cirurgias, entre as quais, oftalmologia; e hemodiálises. Já o plano referência engloba tratamento psiquiátrico, câncer, Aids, transplante de rins e córnea. Entretanto, sua disponibilização no mercado foi adiada para o final do ano. Os planos podem ser individual, familiar de contratação coletiva empresarial e contratação coletiva por adesão.
Faixa Etária
Zero a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 59 anos, e acima de 70 anos. Os reajustes podem ocorrer a cada mudança de faixa, exceto para os associados de 60 anos, que já contribuem há mais de 10 anos para o mesma empresa. Mas de acordo com uma nova alteração na lei ocorrida em junho de 99, o usuário com mais de 60 anos - e 10 no mesmo plano - tem até 31/10/99 para repactuação da cláusula do reajuste, quando a empresa poderá diluir (parcelar) o aumento anteriormente previsto. Mais: a mensalidade da última faixa não deve superar em seis vezes o valor da primeira.
Transplantes
Os planos serão obrigados a oferecer transplantes de córnea e de rins, o que inclui gastos com cirurgia, despesas com doadores vivos, medicamentos usados durante a internação, acompanhamento clínico pós-operatório e despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, como ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Já os transplantes mais complexos, como os de coração, pulmão e fígado, não serão cobertos.
Doenças preexistentes
Foi adiado para dezembro de 1999 a obrigatoriedade das operadoras oferecerem planos que cubram doenças ou lesões preexistentes. A empresa que oferece o plano ou seguro pode cobrar mais caro pelo atendimento integral ou manter a mensalidade comum e dar cobertura parcial por 24 meses. A partir daí, a assistência é integral. Dessa forma, os pacientes de Aids e câncer têm atendimento garantido. A nova regulamentação define como doença preexistente aquela que o usuário sabe ser portador ou sofredor, quando assina o contrato.
Saúde mental
Consultas psiquiátricas sem restrição e 12 sessões anuais de psicoterapia em tratamento ambulatorial. Cobertura das três primeiras semanas anuais em hospital psiquiátrico. Desde junho, os planos e seguros são obrigados a atender pacientes com transtorno mental, o que inclui intoxicação ou abstinência causada por alcoolismo ou outras formas de dependência química, com internação.
Parto
Após dez meses de carência, os planos e seguros cobrem partos, urgência e emergência obstétrica e pré-natal.
Carência em urgência e emergência
Cobertura nas primeiras 12 horas e total, em casos de acidentes pessoais.
Rescisão
Proibida a suspensão ou o cancelamento unilateral do contrato, exceto em fraudes ou não pagamento da mensalidade por 60 dias.
Ressarcimento
Integral para o SUS nos atendimentos de urgência e de emergência, para hospitais particulares conveniados ao SUS. Isso acontece sempre que um usuário de plano de saúde utiliza os serviços do SUS. Mas o caminho do ressarcimento é longo. É preciso provar, através do cruzamento das informações da pessoa atendida com o cadastro de beneficiários das operadoras, que de fato o paciente era conveniado de um plano de saúde. E isso leva tempo. |
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