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Cobertura parcial temporária
Os contratos podem conter cláusula que suspenda a cobertura de eventos ligados a doenças e lesões preexistentes, por prazo máximo de 24 meses. Ou seja: durante este período, apenas eventos não ligados a estas doenças e lesões receberiam atendimento. Após esse período, a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de pagamento adicional além do valor normal do contrato.
A cobertura parcial temporária está prevista nas seguintes situações:
1. Em contratos assinados a partir de 1.º de janeiro de 1999, o prazo de carência é de até 24 meses, quando não houver agravo.
2. Em contratos antigos (assinados até 31 de dezembro de 1998).
3. Nos contratos assinados há mais de 18 meses e que estão em vigor há menos de cinco anos, o consumidor terá de esperar seis meses, a partir da adaptação do contrato à nova legislação, para ter direito à cobertura completa.
4. Nos contratos assinados há menos de 18 meses contados a partir da data de adaptação, a cobertura parcial temporária se estende até que se completem 24 meses do contrato.
Não pode haver cobertura parcial temporária nos seguintes casos:
1. Nos contratos com, no mínimo, cinco anos e naqueles que não prevêem exclusão de doenças e lesões preexistentes, doenças e procedimentos específicos discriminados em contratos.
2. Os contratos novos, assinados a partir de 1.º de janeiro de 1999, dos consumidores portadores de doenças e lesões preexistentes que optaram pelo agravo no ato da contratação.
Nos contratos assinados a partir de 15 de dezembro de 2000, somente os procedimentos excluídos contratualmente estão sujeitos ao período de carência (período de cobertura parcial). Uma resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece a lista de procedimentos excluídos em caso de doença ou lesão preexistente, num conjunto de 25 grupos. O contrato de plano ou seguro saúde precisa então estabelecer claramente para o usuário qual o grupo de procedimentos que estão excluídos, evitando assim que a empresa negue pagar mais procedimentos do que o estabelecido em contrato.
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