|
|
 |
|
|
|
Doença e lesão preexistentes
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano. Todas as operadoras devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes. O prazo máximo de carência para atendimento destes casos é de 24 meses. No entanto, o consumidor tem duas opções de contrato para contornar o problema, que é a cobertura parcial temporária ou o pagamento de um valor adicional à prestação (agravo). O contrato de plano ou seguro de saúde deve especificar os tipos de procedimentos médicos sujeitos ao prazo de carência no caso de doenças preexistentes. Desde 15 de dezembro de 2000, deve constar obrigatoriamente do contrato qual o conjunto de procedimentos que não é coberto na carência. Há um conjunto de 25 grupos de procedimentos, segundo determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), adequados aos tipos de doenças. A lista de procedimentos excluídos é grande, porém, evita que os planos se neguem a cobrir despesas que não estão relacionadas de fato à doença preexistente, o que era comum anteriormente.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
A empresa de saúde não pode suspender o contrato suspeito de fraude enquanto o caso estiver em julgamento na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar). Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
|
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
login
