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Plano de referência
É a modalidade mais completa e abrangente. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica, hospitalar, odontológica, de urgência e emergência, no âmbito do território brasileiro.
O plano de referência abrange cobertura para as doenças relacionadas no CID-10, Classificação Internacional de Doenças, da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização das Nações Unidas (ONU), como padrão de enfermaria, no caso de internação e Unidade de Terapia Intensiva ou similar.
A cobertura mínima do plano de referência abrange:
1. Consultas médicas (sem limite), de serviços de apoio diagnóstico (exames laboratoriais, de imagens etc.), de tratamento e outros procedimentos ambulatoriais;
2. Internações hospitalares, inclusive em UTIs ou similares, sem limites, honorários médicos, serviços gerais (enfermagem e alimentação);
3. Exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico;
4. Taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica, medicamentos, anestésicos, gazes, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, em virtude de internação anterior, mesmo que em ambulatório;
5. Hemodiálise;
6. Transplante de rins e córneas;
7. Despesas de acompanhamento de paciente menor de 18 anos;
8. Remoção, quando necessária, para outro estabelecimento;
9. Reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede disponibilizada (própria, credenciada ou contratada), em casos de urgência ou emergência.
Apenas a cobertura obstétrica poderá ser excluída dessa modalidade, com o objetivo de reduzir os custos.
Estarão excluídos (não serão cobertos) pelo plano de referência:
1. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
2. Inseminação artificial;
3. Fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico que esteja coberto contratualmente;
4. Procedimento clínico ou cirúrgico para fins estéticos;
5. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento, com finalidade estética;
6. Fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;
7. Fornecimento de medicamentos para fins domiciliares;
8. Procedimentos odontológicos não relacionados ou não regulados pelo Consu (Conselho Nacional de Saúde Suplementar, da Confederação Nacional de Saúde);
9. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
10. Problemas causados por cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados por autoridade competente.
Estas exclusões do plano de referência valem também para todos os demais tipos de planos.
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