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| OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS
DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE |
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Thiago Carvalho Santos
Sócio do escritório Carvalho Santos
Advogados
www.carvalhosantos.com.br
Após sete anos da publicação da Lei que regula os planos
de saúde o segurado ainda sofre para compreender seus
direitos.
Notas
Introdutórias
O art. 196 da Constituição Federal esclarece que "a
saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção
e recuperação."
Portanto, ainda que evidente a intenção da Constituição
em oferecer o acesso a saúde para todos os brasileiros,
estamos muito distantes de tal realidade, sendo vital
para desafogar o Estado a abertura de tal atividade para
a iniciativa privada, sendo exercida pelas operadoras
de planos de saúde privados.
No entanto, em virtude da ausência de legislação referente
a atividade, os segurados encontravam guarida na legislação
cível e na resolução de conflitos contratuais, tendo em
vista a forma de contrato de adesão desenvolvidos pelas
seguradoras e operadoras de planos de saúde.
Em 1990, com o advento do Código de Defesa do Consumidor
(Lei 8.078/90), os segurados passaram a ter contornos
de consumidores e obtiveram novos mecanismos de proteção
e defesa de seus interesses frente a seguradoras e operadoras
de planos de saúde.
Contudo, ainda que protegidos pelo Código de Defesa do
Consumidor o segurado era carente de legislação específica
e ainda sofria com descumprimentos de contratos, mal atendimento,
confusões com prazos de carências e reajustes de preços
abusivos.
Quando em 1998, após anos de estudos, análises, sugestões,
discussões e intensa participação da Fundação de Proteção
e Defesa do Consumidor - Procon-SP foi sancionada a Lei
9.656 de 3/6/98, que dispõe sobre planos e seguros privados
de assistência à saúde.
A Lei 9.656/1998
O art. 10 da Lei 9.656/98 estabelece o "seguro-referência"
de assistência à saúde, estipulando os serviços mínimos
que o plano de saúde deve oferecer, portanto, os consumidores
podem comparar planos de saúde, valores, hospitais, médicos,
área de atendimento e etc., baseando-se no que cada plano
oferece a mais do mínimo exigido por lei, senão vejamos:
"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência
à saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente
no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas
as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos,
bem como próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento
com finalidade estética;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento
com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, próteses e seus acessórios
não ligados ao ato cirúrgico;
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto
de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da
saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento
e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia
de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos
sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades
competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas,
quando declarados pela autoridade competente.
(...)
§ 2º As operadoras definidas nos incisos
I e II do § 1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente,
a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano ou seguro referência
de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros
consumidores."
Em 15 de maio de 2003, a Lei 9.656/98 foi alterada pela
Lei 10.223 que dispôs sobre a obrigatoriedade de cirurgia
plástica reparadora de mama por planos e seguros privados
de assistência à saúde nos casos de mutilação decorrente
de tratamento de câncer, "in verbis":
"Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas
nos incisos I e II do § 1° do art. 1° desta Lei, por meio
de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço
de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se
de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento
de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento
de câncer."
Portanto, incluiu-se ao seguro-referência a prestação
obrigatória de serviços de cirurgia plástica reconstrutiva
de mama.
Doenças Preexistentes, Cobertura e Carência.
No que tange as doenças preexistentes, doenças que o consumidor-segurado
tem conhecimento no momento de assinatura do contrato,
conforme art. 11 da Lei 9.656/98 deverão ser tratadas,
sendo "vedada a exclusão de cobertura às doenças preexistentes
à data da contratação dos planos ou seguros", cabendo
a operadora provar que o consumidor tinha conhecimento
prévio da doença e o omitiu no momento de preenchimento
do formulário, declarando ser ou não portador da doença
preexistente.
A cobertura para AIDS e Câncer é obrigatória, nos limites
do tipo de plano adquirido. Se o consumidor já era portador
dessas doenças quando foi adquirido o plano ou seguro,
elas serão consideradas preexistentes, sendo este o entendimento
pacificado também pelo Superior Tribunal de Justiça.
"PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PRÉ-QUESTIONAMENTO.
AUSÊNCIA. FUNDAMENTO INATACADO.
I - Inviável o especial, à mingua de pré-questionamento,
se a matéria impugnada não foi objeto de deliberação no
tribunal de origem.
II - mantém-se inalterada a conclusão do acórdão recorrido,
se o especial não impugna todos os fundamentos nele adotados.
III - Esta Corte vem entendendo ser inválida a cláusula
contratual que determina a exclusão da AIDS da cobertura
do plano de saúde.
Recurso especial não conhecido". (STJ, REsp nº 647.712/SP,
rel. Min. Castro Filho, j. em 29.6.2044, DJ 2.8.2004,
p. 393).
"Agravo regimental. Recurso especial não admitido.
Seguro saúde. Recusa em custear o tratamento de segurado
regularmente contratado. Suspeita de câncer. Dano moral.
1. A recusa em arcar com os encargos do tratamento
da agravada, com suspeita de câncer, já definida nas instâncias
ordinárias como indenizável por danos morais, constitui
fato relevante, principalmente por ocorrer no momento
em que a segurada necessitava do devido respaldo econômico
e de tranqüilidade para realização de cirurgia e posterior
recuperação. A conduta do agravante obrigou a recorrida
a procurar outra seguradora, o que atrasou seu tratamento
em aproximadamente 06 (seis) meses.
Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada,
em momento tão difícil para a segurada, já justifica o
valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico.
2. Agravo regimental desprovido." (STJ, AgRg no Ag nº
520.390, rel. Carlos Alberto Menezes Direito, j. em 17/02/2004,
DJ 5.4.2004, p. 256).
Encontra-se coberta também a cirurgia de redução de estômago
(cirurgia gastrointestinal para obesidade mórbida), especificamente
nos casos de obesidade mórbida, conforme Resolução Normativa
RN n.º 82 de 29 de setembro de 2004.
A Lei 9.656/98 estipula ainda, a obrigatoriedade da cobertura
do atendimento nos casos de: (i) emergência, como tal
definidos os que implicarem risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado
em declaração do médico e; (ii) urgência, assim entendidos
os resultados de acidentes pessoais ou de complicações
no processo gestacional.
Dessa forma, o não atendimento de tais doenças e, por
via de conseqüência, o descumprimento contratual por parte
da operadora, enseja a responsabilização da mesma pelos
danos materiais e morais decorrentes.
Referente ao período máximo de carência devem ser respeitados
os seguintes parâmetros:
a) 24 horas para os casos de urgência e emergência;
b) 180 dias para internações e exames especiais;
c) 300 dias para partos a termo.
Qualquer prazo que destes se diferencie será taxado de
abusivo e deverá ser reformado.
Importante salientar que, a inclusão do recém-nascido,
seja filho natural ou adotivo do consumidor, está assegurada
sem que haja o período de carência, desde que sua inclusão
seja feita no prazo máximo de trinta dias do nascimento
ou adoção.
Em se tratando de filho adotivo que não seja recém-nascido,
mas menor de doze anos de idade, também devem ser aproveitados
os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
Dos Pagamentos e Atendimento
A variação dos pagamentos serão decorrentes da idade do
consumidor e estabelecidos no contrato, sendo os reajustes
incidentes em cada faixa etária adequados conforme normas
expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS.
Os reajustes, somente podem ocorrer, após o decurso de
no mínimo um ano da data da assinatura do contrato, nos
moldes determinados em lei e ajustados em contrato.
A possibilidade de outros aumentos, verificada a sua real
necessidade, deverá ser analisada e aprovada previamente
pela SUSEP, desde que prevista em contrato.
Entende-se como alteração da previsão de sinistralidade,
de uma forma bastante simples, a efetiva ocorrência de
coberturas acima dos estudos, inclusive atuariais, que
determinaram o preço em função da previsão de utilização
do plano pela massa associada, observando o desvio padrão
definido.
A operadora não poderá suspender ou a rescindir unilateralmente
o contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade
por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos
ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato,
desde que o consumidor seja comprovadamente notificado
até o qüinquagésimo dia de inadimplência.
É proibida a interrupção de internação, entendendo-se
inclusive como interrupção à suspensão de pagamentos pela
operadora junto ao contatado. No caso de descredenciamento
pela operadora ou desligamento do contrato, a internação
deve ser mantida, salvo a ocorrência de fraude ou infração
às normas sanitárias.
Encontra-se também na Lei 9.656/98, que ninguém será impedido
de participar de planos privados de assistência à saúde
em razão da idade do consumidor ou de sua condição de
pessoa portadora de deficiência.
Considerações Finais
Necessário destacar que em virtude das constantes alterações
na legislação, bem como as publicações de Resoluções do
órgão regulador do setor (Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS) o consumidor deve estar atento e atualizado, recorrendo,
em caso de dúvidas a ANS (www.ans.gov.br)
e aos órgãos de defesa do consumidor.
A ANS possui em seu site ranking das empresas com maior
número de reclamações, colaborando substancialmente com
o consumidor que deseja contratar um plano de saúde.
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